ヘスとカクマレックのTHE人工呼吸ブック 第2版

関わらせていただいた「ヘスとカクマレックのTHE人工呼吸ブック 第2版」が発売になりました。

前の版である"Essentials of Mechanical Ventilation, 2nd ed"は、私が人工呼吸器の教科書で一番最初に購入したものです。

いわば、集中治療医としてのキャリアの原点。

ちょっと感慨深いですね。。。

内容に全然派手さはありません。

実直すぎて、読みにくいと感じる人もいるかも知れません。

でも、これを読めば人工呼吸管理が分かります。

http://www.amazon.co.jp/ヘスとカクマレックのTHE人工呼吸ブック-第2版-田中竜馬/dp/489592825X

集中治療指導者講習会 「INTENSIVISTセミナー」

集中治療の指導者講習会であるIntensivistセミナーでワークショップをしてきました。

高名な講師陣のなかにこっそり紛れて、80分x2コマの講義をやらせていただきました。
「M&Mカンファレンスという題材を使って、研修というものを研修で学ぶ」という感じでやってみました。

私たち医師はたいてい、存在している事象に対する学びということに関してはプロフェッショナルですが、不確定なもの・認知されていないもを学ぶということには十分なスキルを持ち合わせていません。
自分がまさにそのような状態です。

そのあたりの弱点を共有しながら、少しずつでも改善できたらと思っております。

ECMOカンファレンス

今週は日本医科大学付属病院集中治療室の中村幸子さんをお招きしてECMOカンファレンスを行いました。
中村さんには「実際のECMOの看護」についてお話していただきました。

自ら主体性をもちチーム構築に参画していらっしゃる中村さんのお話を伺うことができ、色んな面で勉強をさせていただきました。
お忙しいところありがとうございました。
また、院外の方々も多数ご参加いただきました。ありがとうございます。

さて…
ようやく呼吸不全対応システム設立にあたり院内スタッフのレディネスがようやく整いつつあります。
院内・地域内・地域外のいろんな方々にサポートをしていただきながら、みんなにとって必要だと思われるシステムを作っていければと思っております。

チーム医療

集中治療医学会近畿地方会でチーム医療について小一時間ほどお話ししてきました。

チーム医療の正しい形なんか、誰にもわかりません。少なくとも私にはさっぱり…
でも、みんながいろんなアイディアを少しずつ持ち寄れば、今よりよりきっといいものが生まれるはず！
そういう思いでお話をしました。

なんも知識もないのに偉そーに話してすんません。
さらに、いろんな方々にお声をかけていただいたのに逃げるかのように会場をあとにしてすみません…

患者さん・ご家族だけでなく、医療者にも安全を。

みんなで考えるきっかけになれば幸いです。

鎮静システム

日本医学シミュレーション学会セデーショントレーニングコースに参加し，非麻酔科医が鎮静について学ぶ場を院内でどのように提供するかを勉強してきました．

患者さんだけでなく医療者も安心できる鎮静の仕組みを作るために，限られたリソース・時間の中でみんなが何を共有すればいいのか．

無理のないシステムをみんなで構築していければと考えています．

新人RRS医師指導

2週間ほどかけて，新人の院内Rapid Response System担当医の先生方への講義・シミュレーションを行いました．

当院では，集中治療医・救急医・麻酔科医ではなく，普段病棟で働く若手の内科の先生方がRRS医師として活動しています．
私たち集中治療医は，彼らの実務におけるバックアップを行うとともに，RRS医師の知識・技能・態度の向上のお手伝いをしています．

病棟で働いている内科の若い先生方が異常察知・急変対応についてのスキルを身につけていくことで，より質の高い医療安全が確保できると考えています．
さらに，急変に関する知識・認識を彼らが病棟多職種スタッフと共有しているということも，患者さんのメリットになるはずです．

RRSを通じて，患者さんの危機回避に関して多くの医療スタッフとみんなで知識や思いを共有してもらえるように仕組み作りをしていきます．

院内CVC研修

今日は今年度第1回目の院内CVC研修を行いました．

今年は約100人の申し込みがあり，第1回目は後期研修医1年目から重鎮まで約20名に参加していただきました．

楽しく学ぶ．
経験の程度に関わらず，大切なことなんだなぁと改めて実感しました．

TeamSTEPPS始動

今日は救命救急センター内でTeamSTEPPSワークショップを開催しました．

医療クラーク，救命士クラーク，薬剤師，栄養士，理学療法士，物流，臨床工学技士，放射線技師，事務…と，ER/ICUに関わる多職種の皆さんに参加していただきました．

「医療安全」とは，誰にとっての安全なのか．
誰と誰が当事者なのか．
組織文化・組織風土は誰が作るのか．

みんなで楽しみながら考えていければと思います．

明日から使えるファシリテーションメモ 第3回

3. ロジカルでエレガントな「収束」を．

前回はアイディアを可能な限りだすための「発散」の方法についてお話しました．
今回は，「発散」して出てきたアイディアを構造化して整理する「収束」の方法を紹介します．

絞り出された沢山のアイディアは，「発散」直後にはただ無秩序にならんでいます．
このままでは複雑すぎて把握が困難で議論がすすまず，「合意形成」にたどり着きません．
そこでアイディアの「ブロック化」と「体系化」を行います．
「ブロック化」とは同じようなアイディアを束ねることです．
「体系化」は束ねられたアイディアを秩序があるように並べることです．
この「ブロック化」と「体系化」を合わせて「構造化」と言います．
「構造化」して整理することで，参加者の理解を促進するのです．

ここで指導医講習会でも使われているKJ法を思い出してください．
（忘れてしまった方は -> http://www.tfu.ac.jp/liaison/edu/navi_PDF/navi06-04.pdf）
KJ法においては，カードにアイディアを書いていき（「発散」），それらの中で同じような内容なものをまとめてグループをつくります．
その後，グループ同士の関連を考察して図示化していきます．
まさにそれぞれが「ブロック化」と「体系化」です．

さて，これら (1)「ブロック化」と (2)「体系化」のスキルに関してもう少し説明します．

(1)「ブロック化」
同様の内容をもつアイディアをまとめるために「ブロック化」をおこなうのですが，どういった状況でどの様にブロック化をするか…イメージが難しいですよね．
でも実は私たちは「ブロック化」を日常的に実臨床内でおこなっています．

例えば，ICU内で患者さんの問題点を列挙してそれらを論じる時に，「臓器別分類 (by system)」を用いて「ブロック化」をおこなっています．
他にも，今日すべき治療・管理をすべて挙げたあと「職種別分類」というブロック化をおこない，それぞれの専門職に対して仕事の割り振りをしています．
鑑別診断であれば「VINDICATE!!! + P」などの分類方法も用いていますね．
他にも「血小板減少の鑑別診断」もそうですね．「産生低下」「消費亢進」「貯蔵量増加」に分けられます．

会議などででてくるアイディアも上手に「ブロック化」しましょう．
そしてそれらにラベルをつけるとよりわかりやすくなります．

(2)「体系化」
「ブロック化」されたもの同士がどのように絡んでいるかをわかりやすくするために「体系化」を行います．
言葉で言うとわかりにくいですが，絵で見たら理解しやすいと思います．
みなさんプレゼンテーションソフトのPowerpointをつかったことがありますよね．
そのなかにSmartArtという機能があるのを知っていますか？
それがまさに「体系化」のためのツールなのです．
横並びならばリストにできますし，順序・順列があるならプロセスを示せます．他にも色々あります．
ぜひ一度SmartArtをじっくり眺めて，どうしたら「体系化」が上手に行くかを考えて見てください．
その後，「体系化」したものをどうやったらみんなに伝わるかを実践してみましょう．
絵をかいてもいいし，口で説明してもかまいません．
状況に応じて対応できるようにしていきましょう．


さて，いかがでしたか？
もちろん，絶対に「発散」->「収束」という順番であるということはありません．
先に構造を示してから「発散」をしていくということもします．
いずれにしても，「発散」と「収束」を意識すると意見が出やすく，理解が進み，参加者同士の共有するものが多くなると思います．
他にも「収束」をする際に行うことがあるのですが，それはまたの機会に．
次回は「合意形成」についてお話します．

明日から使えるファシリテーションメモ 第2回

2. 効果的な「発散」の促し
「発散」のフェーズで意識しなければいけないことは，「合意形成」のために必要なアイディアはこのフェーズですべて出し切らなくてはいけない，ということです．
このタイミングででなかったアイディアは，この後どこにも出てくることができません．
参加者は，「発散」しきるんだ，アイディアを出し切きるんだという思いでこのフェーズに望まなければなりません．
ここでファシリテーターが上手く立ち回ることで，「発散」が適切に，そしてスムーズに行われます．
「発散」を促す際に有用なスキルを，a) 受け止める，b) 引き出す，という2つに絞って紹介していきます．

a) 受け止める
参加者から意見がでたら，その意見を能動的に「受け止める」ことをします．
「受け止める」ことにより意見を出す行為が肯定され，その後もアイディアが出やすくなります．
「受け止める」ためのスキルとしては以下の2つが良く用いられます．

・「復唱」
ファシリテーターが参加者のアイディアをただ繰り返すだけでも「受け止める」ことになります．
　A「散歩をするというのはどうでしょうか」
　F「散歩ですね」
もっと言えば，発言の末語だけ復唱するのでもかまいません．
　A「家族にもっと介入してもらえればと思います」
　F「そう思うのですね」

・「言い換える」
同じことをファシリテーター自身の言葉で置き換えても共感を伝えることになります．
　A「昨夜から尿量が低下していたのですが，補液したら改善したので，水分が必要だったんだと考えます」
　F「要するに，脱水だったと考えているということですね」

b) 引き出す
上手に質問することで，参加者から意見を絞り出しましょう．
2つのスキルを紹介します．

・「セミオープン・クエスチョン」
限定しないで意見を広く聞きたい時に有用な質問方法は「オープン・クエスチョン」ですが，あまりにオープンだと出てくるアイディアにまとまりがなさすぎて，論点が見えなくなったり混乱を引き起こしたりします．
そのため，ある程度答えの範囲を絞るように促す「セミオープン・クエスチョン」が有効です．
　オープン「この方の呼吸状態に関して，なにかご意見ありますか？」
　セミ・オープン「この方の換気不全に関して，なにかご意見ありますか？」
オープン，セミオープン，クローズドの3タイプの質問を上手に組み合わせて，意見を吸い上げてください．

・「横の質問」「縦の質問」
一つのアイディアが出た後に続けて質問する時に，「横の質問」を使うか「縦の質問」を使うかを意識すると，より上手にアイディアが引き出せます．
アイディアを拡散させる「横の質問」は，一つのテーマに対して他の意見がないか，別の視点で考えられないかを促す質問です．
　F「他に肺塞栓症を診断するのに有用な検査はありますか？」
　F「発熱の原因を感染ではないと考えた場合，どういう疾患が考えられますか？」
議論を掘り下げる「縦の質問」は，前に出た意見の根拠や原因，または続く道筋などを引き出す質問です．
　F「なぜそう考えるのですか？」
　F「その治療を行うと，結果的に何が起こりますか？」

いかがでしたか？
今回は「発散」のフェーズで有用なスキルとして，受け止める，引き出すという2点に絞って紹介いたしました．
他にもいくつも有用なスキルやフレーズがあります．興味があれば，フレーズ集などを読んでみてください．新たな発見があるかもしれません．

明日から使えるファシリテーションメモ 第1回

当院救急部メーリングリストで短期連載している「明日から使えるファシリテーションメモ」です．

第1回．「発散」から「収束」を経て「合意形成」に．
当集中治療部において何らかの医療行為を行う際には，可能な限り多い人数で話し合い，そこでその医療行為が妥当だと判断されなければなりません．
妥当と判断されるというのは，すなわち「合意形成」がなされるということです．
ということは，話し合いは「合意形成の手段」ということになります．
話し合って「合意形成」を行った後に，医療行為を実施することが許されるのです．

さて，話し合いの中で合意形成を得るためには，その話し合いが上手く行われる必要があります．
話し合いの道筋（プロセス）には色んな型（パターン）があります．話し合いの内容に合わたパターンの選択が，上手い話し合いには欠かせません．
当集中治療部の議論に最も有用なプロセスは「発散・収束」型プロセスです．
このプロセスでは，「発散」と「収束」というフェーズを経て，最終的に「合意形成」に至ります．
まず参加者全員で可能な限りアイディアを出し（発散），その後にそれらを上手にまとめて（収束），そしてみんなが納得できるものを作り上げる（合意形成），という順番で話し合いをおこないます．

ここで集中治療部の回診を思い出してください．
回診では診断・治療のいずれの話題においても，この「発散」->「収束」->「合意形成」を行っているということに気付きませんか？

「この患者はショック状態である」
->「その原因として考えられるのは…と，…と，…」（発散）
->「これらの原因は4つの群に分けられる．…と…はxxに，…と…はooに分類される．」（収束）
->「ショックの原因を考えるために，***という検査をしよう」（合意形成）

治療の議論をしているときも同様ですね．

大切なことは，「発散」のフェーズで「収束」させない，「収束」のフェーズで「発散」させない，ということです．

というわけで，今後議論をする際に，いま発散のフェーズなのか，収束のフェーズなのかを考えて発言すると，より有機的に話し合いが行えると思います．

回診以外でこの「発散・収束」型プロセスが有用なのは，アイディア創造を必要とするときだそうです．
KJ法なんかは，まさにこの「発散・収束」型プロセスですよね．

今後の「明日から使えるファシリテーションメモ」では，発散の方法，収束の方法，合意形成の方法などを少し紹介していく予定です．

10年

医者になって早10年．
今からちょうど10年前に偉大な救急医から言われたことを思い出す．
「10年間は自分の勉強ために時間を使え．11年目からは社会のために時間を使え」
今，この言葉が私に重くのしかかる．

…少しずつではあるが，できることをやっていこう．

見学

今日は京都医療センターの救命救急センターから見学に来ていただきました。
どうやって上手に組織を運営していくか…みんな悩みは同じですね。
良いアイディアをみんなで共有していけたらなぁと思います。
別府先生と田中先生、当直明けでお疲れのところご苦労さまでした。
CEの井上さんも含め、今後ともよろしくお願いいたします。

カロリンスカ研修終了

1ヶ月のカロリンスカでの研修を終え、仕事に復帰しました。
仕事をほっぽり出して行ったため、皆様には多大な迷惑をおかけしました。

ECMOはさることながら、チームビルド、教育システム、モチベーション管理、他部署との関係構築、搬送システム、移植医療、終末期医療など、多くの事を学ぶ良い機会となりました。
そして、自分が提供できる"よい医療"とはなんだ？患者と患者家族の幸せってなんだ？医療従事者の幸せって何だ？ということについて、より深く考えることができました。

丁寧に時間を割いて色々な事を教えてくださったカロリンスカのスタッフの皆様には本当に感謝いたします。

感謝 感謝

今週は2施設から当院ICUへ見学に来ていただきました．
それぞれの施設の規模は異なるし，来てくださった先生の院内での立場も違ったのですが，互いの悩みは同様でした．

「院内に共有できる人員がいない（少ない）」

改めて我々の施設は恵まれているなと感じました．
院内で集中治療に割ける人員が12名以上いるというのは，普通のことではありません．
特にtraineeとして初期研修医・後期研修医が豊富にいることはかけがえのない財産です．
これは院内の管理者ならびにスタッフドクター，コメディカルのご理解によるものです．

我々も数年前まで少人数でやっていました．
そして病院内外の人々の力をたくさん借りて，なんとかここまでこれました．
今度は我々が恩返しをする番です．
どんな形で皆様のお手伝いできるか分かりませんが，出来ることを少しずつですがやっていこうと思います．

見学!!

JA広島総合病院のスタッフの皆様が当ICUを見学に来てくださいました．その数10名!!

医師，看護師，PT，栄養師，薬剤師，CE，研修医の皆さんで，我々の多職種回診を中心としたICUの運営システムをみていただきました．

櫻谷先生をはじめ，みなさま朝からほぼ丸1日お疲れ様でした．
私たちとしてもとても良い刺激になりました．ありがとうございました．
一般市中病院でも，スーパースターがいなくても，公的病院でもここまでできるというのを知っていただければと思います．
今回の見学で何か持って帰っていただければ幸いです．


・・・やっぱQOLカンファ，受けよかったなぁ．

QOLカンファレンス

患者さんとその家族の喜びと不安に焦点を当てたQOLカンファレンスの第1回目を行いました．

狙い通り，個人的に非常に有意義な1時間でした．

方法としては，当日までに担当ナースにいくつかのカテゴリーに分けた表を埋める形で患者情報を抽出してもらい，カンファではそれを共有し，さらに行動目標をたてるというものです．


患者と患者家族の現在の苦痛や社会的に置かれている状況，人生観に目を向けることができ，さらに五感の機能状態や基本的欲求への満足度，それぞれの介入状態など，普段熟考することのない面を拾い上げることでき，どのような介入が可能かを議論することができました．

さらに強く心に残ったことは，患者家族は，患者本人にとっては治療者の1人であると同時に，家族もある意味患者であるということです．


毎日長時間ディスカッションしている医学理論も大事，臨床データ・エビデンスも大事．でも，最も大事なことは患者に関わるということはどういう事なのかをみんなが考え共有することなんだ，と再確認いたしました．
さらに多様な職種に参加していただき，もっともっと建設的なものにしていく予定です．

QOLカンファレンス

ICU内の患者さんと患者家族が持つ喜びと不安などに焦点を当てた「QOLカンファレンス」が始動しました．

これはここ3年間で最もやりたかったものです．ようやく施行可能な状況になってきたため作りました．雛型もなく完全に手探りの状況ですが，形を変えながらでも継続していければと思います．

昨日のキックオフミーティングでは，30人以上の方が参加してくれました．
ソーシャルワーカー，リエゾンナース，ICU看護師，救急病棟看護師，理学療法士，栄養士，臨床工学技士，そしてICU医・研修医．
これだけの人数が自発的に参加してくれたということは，みんな何かしら現在の管理状況に足りないものがあると感じていたからではないでしょうか．

患者さん・患者家族もチームの一員として，自らの精神的安定，機能回復に取り組んでもらえるようにしていきます．

個々の症例，さらには未来の患者さんのために，介入・システム作りができるようにチームで試行錯誤を繰り返していければと思います．

集中治療部勉強会（後期研修医・スタッフ向け）

現在EICUでは，医師向けに3つの勉強会が行われています．

１．クリニカルクエスチョンバンク勉強会　毎日のラウンドで抽出されたクリニカルクエスチョンに対してそれぞれ担当者をあて，背景疑問・前景疑問にわけ毎週発表させる（全部で30分）．さらにデータベース化して共有する．


２．港島ジャーナルウォッチ　各月に発行された主要13雑誌に掲載されたICU関連の話題をすべて抽出しエクセルファイルに題名を保存，さらに担当者のセンスでその中から5つ選び30分で発表．それらをデータベース化して共有する．

３．通読勉強会（Evidence-Based Practice of Critical Care）　1年で1冊ICU関連の本を読む．集まることはせず，ただペースを決めて全員が全ての章を読む．担当者が各章のまとめをファイルにして共有する．


これらにより，「臨床から学ぶ」「最新の知見を学ぶ」「基本を学ぶ」の3つが制度化されました．

これに加えて5月よりGICU主催のClinical Appraisalが始まり，「臨床研究を学ぶ」が加わりました．

私たちの成長もさることながら，評価・改善を繰り返しながらシステムそのものも成長させていければと思います．

ホームページ リニューアル

2011年7月に新病院に移転し，10ヶ月が経ちました．

システム・人事・他部署との関わり合い・・・

様々な困難がありましたがようやく形になってきました．

勉強会などの活動も，見直しを繰り返し徐々に洗練されてきております．

移転以後停止していた集中治療部ホームページの更新を再開いたします．

興味がある方はお立ち寄りください．

神戸市立医療センター中央市民病院　集中治療部ホームページ

Critical Care Center of Kobe City Medical Center General Hospital

http://qqeicu.blogspot.jp/